Onemocnění Waldenströmova makroglobulinémie
Waldenströmova makroglobulinémie (WM) je vzácné klonální B-lymfoproliferativní onemocnění, vycházející z nádorově změněného podtypu bílých krvinek, B-lymfocytů. Typicky postihuje kostní dřeň a je provázené zvýšeným množství monoklonální protilátky třídy IgM (makroglobulin) v krvi (obrázek 1). Pojmenování nese po svém objeviteli, švédském lékaři Janovi G. Waldenströmovi, který již v roce 1944 popsal dva případy pacientů se zvýšenou celkovou bílkovinou a sedimentací krve s doprovodným kožně-slizničním krvácením.
Obr. 1: Vlevo mikroskopický obraz nátěru buněk kostní dřeně pacienta s WM, vpravo schématický obrázek molekuly imunoglobulinu IgM produkovaného ve velkém množství u pacientů s WM
Obr. 2: Obraz očního pozadí s typickými změnami výrazného rozšíření úseku cév oka u pacienta s WM a vysokou hladinou monoklonálního imunoglobulinu IgM
Obr. 3: Porucha prokrvení u pacienta s WM způsobená vysrážením monoklonálního imunoglobulinu IgM v cévách v oblastech těla běžně vystavených chladu
Obr. 4: Mutovaná forma bílkoviny MYD88 vede k zvýšenému přežívání nádorových buněk a je jednou z nejvýznamnějších a nejčastějších mutací u WM
Přestože se WM řadí k indolentním, pomalu probíhajícím onemocněním, může mít i velice závažný průběh. Podílí se na něm nádorové postižení kostní dřeně, méně často lymfatických uzlin či tkání a unikátní fyzikálně-chemické, biologické a imunologické vlastnosti molekuly monoklonálního imunoglobulinu IgM. Jeho velká molekula, tvořená pěticí navzájem spojených protilátek, zvyšuje při vyšších hladinách viskozitu (hustotu) krve a tím zhoršuje prokrvení tkání. Příznaky, jako jsou bolesti hlavy, zhoršení zraku, sluchu, závratě, slizničně-kožní krvácení a v krajním případě porucha vědomí jsou projevy tohoto hyperviskózního stavu. Sítnice oka je jediným místem lidského těla, kde lze přímo pozorovat krevní vlásečnice. Jednoduchým a neinvazivním vyšetřením očního pozadí lze včas rozeznat poškození způsobené hyperviskozitou (obrázek 2). WM často provázejí poruchy krevního srážení s krvácením do kůže a sliznic. Monoklonální protilátka IgM může poškozovat různé orgány nebo tkáně i jako autoprotilátka (protilátka namířená proti tkáním tělu vlastním). Často bývá příčinou rozpadu červených krvinek – tzv. hemolýzy, stejně tak bývá časté i postižení periferních nervů. Abnormální schopnost (vlastnost) precipitace (srážení) IgM imunoglobulinu při nižších teplotách vede k poruše prokrvení orgánů a vzniku trombóz při kryoglobulinémii I. typu (obrázek 3). Velmi vzácnou komplikací je ukládání lehkého řetězce imunoglobulinu IgM v tkáních s tvorbou amyloidu. Amyloid je velmi obtížné odbouratelná forma vláknité bílkoviny. Jejím ukládáním v tkáních a orgánech dochází postupně k jejich poškozování. Pozdní rozpoznání asociované amyloidózy vede k nezvratnému zhoršení funkce kritických orgánů jako srdce, ledviny, játra a trávicí trakt a v krajním případě může vést ke smrti.
Určení přesné diagnózy Waldenströmovy makroglobulinémie je někdy velice obtížné. Důvodem je určitá podobnost s jinými typy lymfomů, které může provázet tvorba monoklonálního imunoglobulinu IgM. Příkladem je lymfom marginální zóny, méně často chronická lymfocytární leuk0mie či vzácně IgM mnohočetný myelom. Součastné možnosti diagnostiky rozšiřují nově zaváděné molekulárně-biologické metody jako je testování bodové mutace v genu MYD88 (obrázek 4). Tato mutace je prokazatelná prakticky ve všech případech WM a proto se stává spolehlivým nástrojem diagnostiky. Průkaz této mutace je možný pomocí jednoduchého a bezpečného odběru krve.
Waldenströmova makroglobulinémie je onemocnění obvykle dobře reagující na léčbu, nicméně po různě dlouhé době je zpravidla nutné ji opakovat. Časté přidružené nemoci a limitované biologické rezervy u většinou starších nemocných s WM obvykle znemožňují intenzivnější léčbu. Proto je cílem moderní terapie minimalizace nežádoucích účinků pomocí dobře tolerovaných a zároveň efektivních léčebných režimů. Vyvarovat se lékům se známou toxicitou, zhoršujících již přítomné orgánové poškození, je nesmírně důležité pro zachování kvality života nemocného. Cílem léčby je dlouhodobá kontrola nemoci. Pomocí jednoduchých a dostupných vyšetření lze odhadnout míru rizika nepříznivého chování nemoci a tím přizpůsobit intenzitu léčby. Vybraným pacientům lze nabídnout v léčbě relapsu vysoko-dávkovanou chemoterapii s autologní transplantací krvetvorby. Tato intenzivní léčba je běžně dostupná v České republice v centrech intenzivní hematologické péče. Snahou o zlepšení péče o pacienty je i nabídka léčby v rámci klinického hodnocení s novými moderními léky nebo léčebnými protokoly, které nejsou běžně dostupné nebo nejsou hrazené z prostředků zdravotního pojištění.